مدارک لازم جهت دریافت هزینه های بیمه درمان تکمیلی

پرداخت خسارت در بیمه های درمان تکمیلی به دو صورت انجام میگیرد :
الف) خسارت مستقیم :

مربوط به بیمه شدگانی است که مستقیماً به مراکز درمانی مراجعه کرده و پس از اتمام معالجات خواهان دریافت خسارت از بیمه گر می باشند در اینصورت لازم است که ارزیاب خسارت پس از محاسبات لازم و با منظور کردن سقف تعهدات و فرانشیز مندرج در قرارداد و هم چنین تعرفه های مورد عمل بیمه گر، مبلغ قطعی خسارت قابل پرداخت را تعین می کند و در مواردیکه بیمه شده از بیمه گر اول استفاده کرده باشد میزان سهم بیمه گر اول بجای فرانشیز از مبلغ تائید شده کسر و مانده آن به بیمه شده پرداخت و بابت سهم بیمه گر  اول فرانشیز جداگانه ای اعمال نمیشود.


ب) خسارت غیر مستقیم:

مربوط به بیمه شدگانی است که با اخذ معرفینامه از بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده می نماید. معرفینامه با قید میزان تعهدات مربوط به خدمات مورد نیاز بیمه شده و فرانشیز مندرج در قرارداد صادر میگردد. چنانچه هزینه های درمان بیمه شده بالاتر از میزان تعهدات باشد، پرداخت مابه التفاوت بعهده بیمه شده یا بیمه گزار می باشد. همچنین بیمه شده می تواند پس از تسویه بیمه گر با مرکز درمانی طرف قرارداد با اخذ اصل اسناد و مدارک و صورتحساب مربوطه جهت دریافت سهم از بیمه گر اول اقدام نماید.

 

مدارک مورد نیاز جهت دریافت خسارت :
- درج مشخصات کامل بیمه شده بر روی اسناد قابل پرداخت
- مشخصات مرکز درمانی با مهر و امضای معتبر
- درج تاریخ رسمی بر روی اسناد و صورتحسابها
- مهر و امضای پزشک یا پزشکان معالج و مشاور
- درج مبلغ هزینه ها به تفکیک همه موارد
- اسناد بدون قلم خوردگی و یا مخدوش شدگی باشد

الف ) بیمارستانهای خصوصی :
- اصل صورتحساب بیمارستان با مهر و امضای حسابداری (مالی) و گواهی مبلغ پرداختی بیمه گزار یا بیمه شده
- اصل کلیه مدارک بیمارستانی مانند شرح عمل جراحی، گواهی بیهوشی، گواهی ویزیتها، نسخ داروئی، آزمایشگاه و...
- اصل دستور پزشک معالج مبنی بر علت بستری شدن یا جراحی بیمه شده در بیمارستان
توجه : در صورت مراجعه بیمه شده به بیمارستان طرف قرارداد یا بیمه گر پایه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و ...) کپی برابر با اصل مدارک قابل قبول می باشد .

ب ) بیمارستانهای دولتی :
- اصل صورتحساب بیمارستان با تائید و مهر حسابداری و گواهی مبلغ پرداختی توسط بیمه شده
- کپی خلاصه پرونده با شرح عمل
تبصره : چنانچه بیمه شده به بیمارستانهای خصوصی غیر طرف قرارداد با سازمانهای بیمه گر پایه مراجعه نماید و خواهان دریافت سهم این سازمانها (تامین اجتماعی، خدمات درمانی، ارتش و...) باشد در مرحله اول بایستی مدارک بیمارستانی خود را به سازمانهای مذکور ارائه و در مرحله دوم کپی برابر اصل مدارک به انضمام کپی چک صادر شده را به این شرکت ارسال نماید در صورت ارسال اصل مدارک به این شرکت و صدور چک خسارت، باز پس گرفتن مدارک جهت ارائه به سازمانهای بیمه گر امکانپذیر نمی باشد.
- جهت اعمال جراحی خاص مانند عمل اصلاح انحراف بینی، قبل از درمان حتماً باید با گرافی جهت اخذ تائید از پزشک معتمد شرکت به مدیریت بیمه های اشخاص مراجعه کند.

ج ) خدمات تشخیصی :
مانند سونوگرافی، MRI، ماموگرافی، انواع اسکن، تست ورزش، نوار عضله، آندوسکوپی و ...
- اصل فاکتور معتبر یا صورتحساب ممهور به مهر مرکز درمانی (کپی برابراصل یا المثنی غیر قابل پرداخت می باشد) .
- دستور پزشک معالج
- اصل یا کپی گزارش (جواب) سونوگرافی، MRI، آندوسکوپی و ...

د ) جراحیهای مجاز سرپائی، لیزر تراپی و شکستگیها و ...
- اصل گواهی پزشک مبنی بر نوع صدمه، محل آن، نوع درمان با ذکر نامه بیمه شده و تاریخ مراجعه
- اصل فاکتور و یا صورتحساب هزینه های پرداختی توسط بیمه شده
- گرافی موارد مربوط به شکستگیها

هـ ) هزینه های ویزیت، دارو، آزمایشگاه، عینک طبی
- اصل نسخه تجویز شده از طرف پزشک عمومی یا متخصص یا فوق تخصص با ذکر نام بیمه شده و تاریخ مراجعه و مهر و امضا و شماره نظام پزشکی
- ریز مبالغ هزینه های داروئی نسخه شده توسط پزشکان و مهر داروخانه
- داروهای گیاهی تهیه شده به شکل دارو و دارای پروانه ساخت و بره برداری وزارت بهداشت و درمان
- دستور پزشک، اصل یا کپی جواب آزمایش، اصل صورتحساب آزمایشگاه
- اصل نسخه پزشک متخصص چشم، فاکتور معتبر خرید عینک (هزینه عینک با تجویز اپتومتریست غیر قابل پرداخت است)
- در کلیه موارد بیمه گزار موظف است فرم اعلام خسارت را تکمیل و به مهر شرکت بیمه گزار ممهور نموده به پیوست مدارک پزشکی بیمه شدگان به مدیریت بیمه های اشخاص / واحدهای پرداخت خسارت و یا مراکز SOS ارسال نمایند.